作者:陳瓏仁醫師* (原文刊載於新醫學雜誌第1期第66~72)

*婦產科專科醫師、臺北榮民總醫院內科部臨床毒物與職業醫學科

一、不孕症的定義

    在正常性生活之下且沒有任何避孕措施,一年以上仍然沒有懷孕,就稱之為不孕。不孕症之中,從未懷孕過者,稱之為原發性不孕症,曾經懷孕過卻因某些因素而無法再懷孕,稱之為次發性不孕症。不論何種因素造成不孕症,皆須接受完整評估並找出原因,才有機會接受適當治療。

二、不孕症的原因

         不孕症的對象來源,約40%是單純男方異常、約40%是單純女方異常、其餘則是雙方皆有異常。故一旦出現不孕症,男女雙方皆需接受適當的檢查。此外,約有5-10%的不孕症夫婦,在接受過適當檢查之後,在現代醫學技術下,依舊無法知道原因。

三、男性不孕症的原因、檢查、與治療

         造成男性不孕症的原因,可概略分為 以下幾點:

  1.精液異常:精子數目過少、形態異常、或活動力不足。

  2.睪丸製造精子障礙:包括先天性異常、染色體異常、荷爾蒙異常、感染性疾病、精索靜脈曲張、慢性疾病、外傷、環境毒素、睪丸腫瘤、藥物影響…等病因。

  3.精子運輸系統異常:包括先天性無輸精管症、或後天輸精管阻塞。

  4.性功能障礙:如陽萎、早洩或無法射精、尿道下裂等。

         男方的因素,精液分析(semen analysis)是第一步也是最關鍵的檢查,依據精子密度(sperm concentration)、精子活動力(sperm total motility)、及精子型態(sperm morphology)這三項因子作為 判斷依據。

          藉由抽血,可進行染色體或其他遺傳性異常之檢查,以判斷是否有男性之染色體(例如:平衡性轉位、鑲對型染色體異常)或其他遺傳性異常導致不孕。

          若診斷為男性因素之不孕症,則必須接受泌尿科醫師進一步之診療與檢查,以問診、身體檢查、超音波檢查、抽血檢驗、精液進一步分析…等方式確定病因,並接受適當治療與追蹤、或是以取精的方式,取得正常精子,以治療男性因素之不孕症。

四、女性不孕症的原因

    造成女性不孕症的原因,可概略分為以下幾點:

  1.排卵功能異常、荷爾蒙失調、卵巢提 早衰竭…等。

  2.子宮頸黏液分泌異常,使精子無法順利進入子宮腔內。

  3.子宮腔結構異常,子宮內膜過薄或沾黏、或功能異常。

  4.輸卵管因發炎或感染,造成沾黏、扭曲、或阻塞。

  5.腹腔內其他因素(如:子宮內膜異位 症、骨盆腔沾黏、卵巢沾黏…等)。

五、女性不孕症的檢查

  1.基礎體溫(basal body temperature)測定:

          基礎體溫的測量,能提供是否正常排卵、以及是否有黃體期過短或不足等訊息。若為黃體期過短或不足,縱使正常受精, 亦可能因為胚胎著床尚未穩固即月經來潮而流產。

  2.內診(骨盆腔檢查, pelvic examination)及披衣菌檢查(Chlamydia DNA examination):

          內診(骨盆腔檢查)能評估女性外生 殖器、陰道、子宮頸是否有可視異常,及子宮或子宮附屬器是否有沾黏或其他明顯腫瘤。

          披衣菌是女性生殖系統感染中,最常見的病原體。女性生殖系統的披衣菌感染,有可能造成如陰道感染、子宮頸發炎、骨 盆腔發炎(pelvic inflammatory disease, PID)、輸卵管發炎、沾黏、阻塞及水腫、骨盆腔慢性疼痛、甚至造成不孕。女性生殖系統持續性披衣菌感染,會降低懷孕成功率,故必須積極治療。披衣菌通常藉由性行為傳染,所以一旦檢驗出此感染,夫妻雙方皆頇接受治療。

  3.經陰道超音波檢查(transvaginal sonography, TVS):

          生殖器官解剖構造異常,也是女性不孕症必須檢查與排除的項目。經陰道超音波檢查可檢查如:子宮肌瘤、子宮內膜瘜肉、其他子宮腫瘤、卵巢腫瘤等病灶,並可追蹤子宮內膜狀況、與濾泡成長狀況等重要資訊。

  4.抗精蟲抗體檢查(antisperm Ab):

          抗精蟲抗體在男女體內都可能出現,一旦出現,會減緩精蟲的活動力,或造成精蟲聚集,進而影響受精。

          男性可能因為睪丸創傷、輸精管手術、副睪手術或感染,造成血液睪丸屏障遭受破壞,進而產生對抗精蟲的抗體。女性抗 精蟲抗體的產生原因則不明。

          治療上,依據精蟲抗體量程度不同,有不同治療方式。(1) 精蟲抗體量> 30 %,建議可先嘗試人工受精(intrauterine injection, IUI),如果失敗多次,建議改採試管嬰兒療程(in vitro fertilization, IVF);(2)精蟲抗體量> 50 %,直接採用試管嬰兒療程;(3)精蟲抗體量> 80 %,採用試管嬰兒療程合併卵細胞質內單一精蟲顯微注射術(in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection, IVF-ICSI)。

  5.子宮輸卵管攝影(hysterosalpingography, HSG):

          管攝影是檢查子宮腔形狀是否正常、與雙側輸卵管是否暢通的常用方法。檢查方法是將顯影劑注射入子宮腔內,在X光攝影下,了解子宮是否有先天畸形、子宮腔是否有沾黏或因腫瘤擠壓變形、及輸卵管是否有病變、阻塞或積水等狀況。此外,雙側輸卵管若有輕微阻塞,亦有可能在此檢查之下,因顯影劑注射入 子宮腔內所產生的壓力,將輕微阻塞打通。然而,此檢查亦有所限制,只能判斷結構上是否異常,無法做功能上的判讀。所以縱然檢查下發現輸卵管暢通,仍有可能因先前感染或發炎等狀況,輸卵管之纖毛受 損無法正常擺動,造成卵子無法正常進入輸卵管內受精。

  6.血液荷爾蒙分析(hormonal study):

   (1)抗穆勒氏管荷爾蒙(AMH, anti-Müllerian hormone):

               一種醣蛋白,其濃度不隨月經週期而變化。在女性體內,於胚胎時期完全不會表現,自出生後由女性卵巢中小濾泡細胞微量分泌,至青春期性成熟時分泌量最高。此荷爾蒙對濾泡成熟及排卵有調控的功能,臨床上可用來預測女性卵巢卵子庫存量,其數值與濾泡存量成正比。

   (2)促濾泡成熟激素(FSH)、黃體激素( LH)、雌二醇(Estradiol, E2)、黃體素(Progesterone, P4)、雄性激素(testosterone):

                隨月經週期而變化,一般第一次篩 檢在月經第三天左右,用以判斷卵巢功 能是否正常。

   (3)甲狀腺刺激素(TSH)、泌乳激素 (prolactin):

               甲狀腺功能異常、泌乳激素過高等 狀況,都可能導致女性排卵異常,上述 檢查可篩檢此類異常。更重要的是,必須找出導致此類異常的 病因並加以治療。

   (4)腎上腺皮質醇(cortisol)、 17-氫氧 黃體酯醇(17-hydroxyprogesterone, 17-OHP):

      17-氫氧黃體酯醇是腎上腺皮質醇的前驅物,女性體內 21-hydroxylase缺乏,會導致17-氫氧黃體酯醇無法代謝成腎上腺皮質醇,造成女性先天性腎上腺皮質增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH),或導致女性多毛症與不孕症。

   (5)血糖、胰島素(insulin)、 與糖化血色素:

               多囊性卵巢等排卵異常之女性,常伴隨體內胰島素阻抗性高,造成體內血糖值、胰島素、與糖化血色素等數值偏高。

  7.內視鏡檢查(endoscopic examination

    子宮鏡(hysteroscopic examination)是以內視鏡置入子宮腔內檢查,藉由內視鏡鏡頭傳輸之影像,直接目視觀察子宮腔內之病變,使用時機在於懷疑有子宮內沾黏、子宮內膜瘜肉、子宮內腫瘤壓迫等狀況。此外,也可使用治療用子宮鏡,在檢查同時切除子宮內膜瘜肉、黏膜下肌瘤,或切開子宮腔內之沾黏。

          腹腔鏡檢查(laparoscopic examination)是以內視鏡置入腹腔內檢查,藉由內視鏡鏡頭傳輸之影像,直接目視觀察子宮、 卵巢、輸卵管等器官,以及腹腔內之病變,判斷是否有子宮內膜異位症、子宮肌瘤、子宮畸形、骨盆腔沾黏、輸卵管沾黏、扭曲、水腫、或其他造成卵子無法正常進入子宮腔之原因。腹腔鏡檢查 同時,也可由子宮頸向子宮注入染料(chromotubation),觀察染料是否由雙側輸卵管繖部(fimbria)流出,藉以判 斷輸卵管是否暢通。

  8、染色體或其他遺傳性異常之檢查

           藉由抽血,可進行染色體或其他遺傳性異常之檢查,以判斷是否有女之染色體(例如:平衡性轉位、鑲對型染色體異常) 或其他遺傳性異常導致不孕。針對特殊遺傳性疾病,則必須利用基因檢查、粒線體檢查等方式,找出病灶之位置。

          若為以上異常之治療,須先接受試管嬰兒療程,待胚胎發育到第5天(囊胚期)時進行胚胎切片,利用胚胎著床前染色體 篩檢(preimplantation genetic screening, PGS )或胚胎著床前基因診斷(preimplantation genetic diagnosis, PGD), 排除胎兒帶有明顯之染色體異常、與嚴重或致命性遺傳疾病,並選擇檢查正常的胚 胎進行胚胎植入。

六、不孕症的治療

         治療,依據不孕症的病因,而有不同的人工輔助生殖(assisted reproductive technology, ART)方式。以下簡介常見的治療方式。

  1.口服排卵藥

  口服排卵藥是最簡單的治療方式,藉由口服藥物刺激濾泡發育,並自行排卵, 利用經陰道超音波測量濾泡數目及大小, 搭配基礎體溫測量或排卵詴紙使用,進而預測排卵日,並在適當的日子行房,進而 增加懷孕率。此方式適用於夫妻雙方檢查無明顯異常,但太太有排卵異常的狀態。

  2.人工受精(intrauterine injection,IUI)療程

  人工授精療程,基本上一定要滿足先生精蟲檢查正常、以及太太最少一邊輸卵管正常通暢的條件。

  人工授精療程,是以注射型藥物刺激濾泡發育,待濾泡成熟(大小約 16-18 mm)、及子宮內膜厚度至少達8 mm以上, 則施打破卵藥物,並在適當時機請先生取精。先生之新鮮精液經過處理後,將精蟲直接注射進太太子宮腔中,待精蟲與卵子自然結合成胚胎並著床。

  一般而言,人工授精的平均成功率約20 %

  3.試管嬰兒(in vitro fertilization, IVF)療程

      試管嬰兒療程,是以注射型藥物刺激濾泡發育,待濾泡成熟(大小約 16-18 mm)後,施打破卵針,並排定時間進行取卵手術( transvaginal oocyte retrieval, TVOR),先生並於太太取卵當日,同步取精,精液經處理後,與卵子在體外結合,受精之胚胎在體外培養3天(8細胞期 eight-cell phase)至5天(囊胚期 blastocyst phase)。若太太子宮內膜厚度至少達8 mm以上,且荷爾蒙數值也合乎標準,則可在新鮮胚胎第35天時進行胚胎植入(embryo transfer, ET),稱之為新鮮週期植入;若太太子宮內膜厚度不足、荷爾蒙數值不合標準、或有其他考量,將胚胎冷凍,待未來適當時機解凍後再行植入,稱之為解凍週期植入。目前胚胎冷凍技術已成熟,新鮮週期植入與解凍週期植入的懷孕率差異 不大。

      試管嬰兒療程平均懷孕率約50-60 %。若女性嘗試自然懷孕多次失敗、三次以上人工授精療程失敗、女性大於34歲且兩次人工授精療程失敗、女性大於38歲且一次人工授精療程失敗、或高齡求診者,皆建議接受試管嬰兒療程以提高懷孕率。高齡婦女因卵巢功能不佳、濾泡存量低且對藥物刺激反應差,建議應跳過人工授精療程,直接進入試管嬰兒療程。此外,先生無精症但經切片證實有精蟲、性交困難、射精困難、勃起困難等狀況,也必頇借助試管嬰兒才能成功懷孕。

  4.試管嬰兒療程合併卵細胞質內單精蟲顯微注射術(in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection, IVF-ICSI

         試管嬰兒療程合併卵細胞質內單一精蟲顯微注射術,是在詴管嬰兒療程中,卵子與精蟲結合的步驟,直接將精蟲注入 卵子細胞,以提高受精機率。此技術適用於男性無精症而必須由睪丸或副睪取精、精蟲數目過少(oligospermia)、精蟲活動力不佳(asthenospermia)、精蟲冷凍後之解凍、精蟲型態異常(teratospermia)、精蟲黏稠度高及穿透力差、重度抗精蟲抗體、卵子透明帶過厚、受精率極差之不明原因不受精 患者、冷凍並解凍後之卵子、體外催熟的卵子、及接受 PGD/PGS而為避免胚胎檢體受到胚胎外其他精蟲干擾檢查的準確性…等狀態。

  5.試管嬰兒療程(in vitro fertilization, IVF)合併胚胎著 床前染色體篩檢(preimplantation genetic screening, PGS) 或胚胎著床前基因診斷(preimplantation genetic diagnosis, PGD

        胚胎著床前染色體篩檢 (Preimplantation Genetic Screening, PGS),是利用試管嬰兒療程後,待胚胎發育至第 5天(囊胚期)時進行胚胎切片,將切片之胚胎細胞進行DNA 擴增,利用次世代定序進行全基因組快速定序,檢測胚胎之 染色體數目或結構是否正常,並選擇無異常之胚胎植入,增加懷孕率。適用對象為習慣性流產、具家族染色體異常病史、多次試管嬰兒療程失敗、或高齡婦女等胚胎染色體異常機率較高者。

         胚胎著床前基因診斷(preimplantation genetic diagnosis, PGD),一樣利用試管嬰兒療程後進行胚胎切片、DNA擴增等技術,針對具有家族性遺傳疾病、基因異常者,利用客製化探針,偵測胚胎是否帶有遺傳性疾病之基因,並選擇無異常之胚胎植入,增加懷孕率。

七、影響不孕症治療成效的因素

    除了母體年紀、及胚胎與子宮型態是 否正常之外,子宮腔內提供胚胎著床、生 長、發育的環境,也是關鍵的因素。 

1.適當的不孕症評估:

      適當的不孕症評估,才能有效找出不孕的原因,對症治療。因此夫妻雙方皆接受適當的不孕症評估,是不孕症治療的第 一步。

2.良好的精、卵品質:

     沒有良好的精、卵品質,直接影響的就是受孕與胚胎正常著床發育的機會。

     維持良好的生活習慣,有助於增進精、卵品質,因此需避免煙、酒、藥物等的濫用,適當調適工作、情緒、及減少壓力,均衡攝取營養,保持理想體重,避免過胖或過瘦。

      女方的卵子數量與品質,與年齡習習相關,若有生兒育女的計劃,應及早規劃,避免因卵巢衰老導致卵子數目減少與染色體異常機會增加。

       假如因為夫妻之中有染色體或基因異常造成不孕,則必須接受試管嬰兒療程,配合胚胎著床前染色體篩檢或基因診斷, 選取無異常之胚胎植入,增加懷孕率。

3.維持良好的胚胎受精、著床、與發育之環境

        單一性伴侶、與維持正確適當的會陰部清潔習慣,能減少女性生殖系統感染、甚至造成骨盆腔發炎的機會;有子宮內膜異位症,或卵巢腫瘤的女性,亦應接受適當評估與治療,減少因骨盆腔器官沾黏導致的不孕。

        女性若有子宮內膜瘜肉、或黏膜下肌瘤,經檢查後排除其他原因導致之不孕,則建議接受子宮鏡手術切除腫瘤,增加胚胎正常著床機率。

  除了母體年紀、及胚胎與子宮型態是否正常之外,子宮腔內提供胚胎著床、生長、發育的環境,也是關鍵的因素。

         未有生育計劃的女性,應適當避孕,減少因流產或子宮手術造成子宮內膜受 損與子宮腔沾黏的機會。

         子宮內膜厚度過薄,胚胎著床不易。依據研究與臨床經驗,子宮內膜厚度至少需達到8 mm,才能使受精卵穩定著床,子宮內膜厚度若小於6 mm,則必然無法懷孕。若接受試管嬰兒療程,須待子宮內膜厚度足夠再行植入,才有著床的機會。

          此外,自體免疫疾病或新陳代謝疾病未適當控制,會造成子宮血管品質不佳與 血液灌流不足、子宮腔內慢性發炎、與血 栓形成機會高等問題,同樣造成胚胎著床 不易與血液供應不足等影響。母體紅斑性 狼瘡、或自體免疫性甲狀腺功能異常,其 抗體能通過胎盤攻擊胎兒,造成胎兒房室傳導阻滯或甲狀腺功能異常等問題。

          妊娠中、後期的子宮異常收縮、妊娠 高血壓或子癲前症、或上述提到的其他狀 況,同樣影響胎兒與母體之健康。如何提 供並維持一個良好的子宮腔環境,左右了 母體與出生胎兒的健康。

 

 

全站熱搜

謝醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()